Odleżyny - czym są? Przyczyny, skale, profilaktyka odleżyn

OdleżynyOdleżyny są jednym z najczęstszych powikłań wynikających z długotrwałego leżenia. Jest to doświadczenie bardzo bolesne, które wpływa w dużym stopniu na obniżenie samopoczucia chorego. Odleżyny zaobserwowane we wczesnym stadium są całkowicie wyleczalne. O zagrożeniu odleżynami świadczą zaczerwienienie, ból, pieczenie i otarcie naskórka. Z kolei zasinienie i łuszczenie skóry to sygnał postępującego procesu niedokrwiennego, który nieleczony prowadzi do martwicy. Potem jest obrzęk, pęcherze na skórze, niebieskosina barwa skóry, odczyn zapalny obszaru brzeżnego, owrzodzenie, wysięk. Jeśli się pojawią, niezbędna jest konsultacja z lekarzem lub pielęgniarką. Nie powinno się leczyć odleżyn na własną rękę.

Co to są odleżyny?

Odleżynami nazywamy uszkodzenia tkanek, do których dochodzi w wyniku zaburzeń ukrwienia na poziomie włośniczkowym, spowodowanych długotrwałym uciskiem na skórę i tkankę podskórną. Ucisk powoduje zwolnienie metabolizmu komórkowego, niedotlenienie oraz niedożywienie komórek i w konsekwencji skutkuje miejscową martwicą. Ucisk na tkanki umiejscowione w wypukłych częściach układu kostnego, przekraczający ciśnienie 32 mm Hg w tętniczym zakończeniu naczyń włosowatych i 16 mm Hg w zakończeniu żylnym, powoduje zamknięcie światła tych naczyń, doprowadzając do miejscowego niedokrwienia. Tarcie w sposób mechaniczny powoduje bezpośrednie uszkodzenia skóry, natomiast siły ścinające powodują odcięcie unaczynienia w szerokim obszarze skóry, doprowadzając do śródbłonkowych uszkodzeń w krążeniu. Na skutych tych działań powstaje rana, która może dotyczyć:

  • naskórka,
  • skóry właściwej,
  • tkanki podskórnej i mięśniowej,
  • kości.

Podstawą wdrożenia odpowiedniego postępowania terapeutycznego jest ocena rany. Bierze się wówczas pod uwagę jej lokalizację, kształt, wielkość, głębokość, charakter brzegów, podminowanie tkankami martwiczymi, obecność wysięku i jego wielkość, wygląd otaczającej ranę skóry i obecność cech gojenia się. Ranę trzeba przede wszystkim oczyścić roztworem 0,9% NaCl (tzw. soli fizjologicznej) lub płynem Ringera, a w przypadku ran skażonych przemyć 10% roztworem soli. Dokonuje się też oceny klinicznego stanu pacjenta pod względem stanu odżywienia, nawodnienia, objawów awitaminozy i innych zaburzeń. Ocena tego typu pozwala na wdrożenie postępowania kompleksowego. W odleżynach zaawansowanych niezbędne jest też pobranie wymazu z rany do badania bakteriologicznego i rozpoczęcie leczenia antybiotykami.

Na powstanie odleżyn narażeni są przede wszystkim chorzy przewlekle i długotrwale unieruchomieni, bez względu na to, ile mają lat. Do grupy ryzyka zalicza się głównie osoby ograniczone ruchowo, będące w podeszłym wieku i odznaczające się złym stanem zdrowia. Ocenę ryzyka odleżyn bada się przy pomocy kilku skal, na przykład skali Norton, Douglas i Waterlow.

Rodzaje odleżyn

Odleżyny mogą się tworzyć w każdym miejscu bezpośrednio przylegającym do podłoża. Dotyczy to w szczególności obszarów nad wypukłościami kostnymi - ze względu na zwiększone ciśnienie oraz możliwość tarcia o podłoże. Odleżyny powstają między innymi w takich miejscach, jak: okolica potylicy, łopatka, kręgosłup, łokieć, kość krzyżowa, pięty, małżowina uszna, kość ramienna, żebra, kość biodrowa, krętarz większy, kość udowa przyśrodkowa i kość udowa boczna, kość strzałkowa, kostki boczne, boczna część stopy, kość policzkowa, mostek, krocze/moszna, rzepka, stopa i palce.

Wyróżnia się trzy rodzaje odleżyn:

  • odleżyny zwykłe, których leczenie trwa około sześciu tygodni. Przebiegają one bez zaburzeń ukrwienia;
  • odleżyny miażdżycowe, których leczenie trwa około szesnastu tygodni. W odleżynach miażdżycowych występują zaburzenia ukrwienia;
  • odleżyny terminalne, leczone objawowo. Występują one u ludzi umierających.

Przyczyny odleżyn

Odleżyny powstają w wyniku wielu przyczyn zewnętrznych i wewnętrznych, w wyniku których zmniejsza się tolerancja organizmu na ucisk, doprowadzając do miejscowego niedotlenienia tkanek.

Przyczyny wewnętrzne odleżyn

  • Unieruchomienie lub ograniczone możliwości poruszania się;
  • Niedokrwistość;
  • Miażdżyca;
  • Choroby układu krążenia;
  • Zaburzenia układu nerwowego (uszkodzenia rdzenia kręgowego, porażenia, niedowłady, udary mózgu, demencja starcza, stwardnienie rozsiane, stwardnienie boczne zanikowe, zaburzenia świadomości, osłabienie czucia);
  • Niewydolność oddechowa;
  • Obrzęki, otarcia, urazy i maceracja skóry;
  • Radioterapia i chemioterapia;
  • Zmniejszona odporność organizmu;
  • Infekcje bakteryjne i gorączka;
  • Wyniszczenie organizmu, wychudzenie i inne zaburzenia odżywiania, niedobory witamin B12 i C, niedobór białka, niedobór mikro- i makroelementów (żelaza, cynku), zaburzenia gospodarki elektrolitowej (sód i potas), odwodnienie;
  • Otyłość, cukrzyca;
  • Zaburzenia odczuwania bólu;
  • Zaburzenia czynności zwieracza odbytu lub cewki moczowej;
  • Stan skóry u osób starszych (mniej elastyczna i bardziej podatna na uszkodzenia);
  • Niskie ciśnienie skurczowe krwi, zmniejszające tolerancję na zwiększony ucisk;
  • Podawanie choremu steroidów, cytostatyków, leków przeciwzapalnych i diuretycznych.

Przyczyny zewnętrzne odleżyn

  • Ciśnienie proste działające z zewnątrz;
  • Boczne ściany ściągające i rozciągające;
  • Stan skóry oraz zaniedbania higieniczno-pielęgnacyjne;
  • Niedostateczna wiedza na temat higieny i pielęgnacji;
  • Niewłaściwa temperatura otoczenia oraz wilgotność powietrza;
  • Brak środków i sprzętu do profilaktyki i leczenia;
  • Zabiegi operacyjne trwające powyżej dwóch godzin;
  • Palenie papierosów;
  • Płeć (kobiety są bardziej podatne na wystąpienie odleżyn);
  • Używanie bielizny osobistej i pościelowej z materiałów syntetycznych;
  • Krochmalenie bielizny pościelowej, powodujące zagięcia i ucisk;
  • Niewłaściwe techniki przemieszczania i zmiany pozycji, powodująca tarcie;
  • Długotrwały okres bez zmiany pozycji ciała;
  • Niechęć chorego do podejmowania aktywności ruchowej;
  • Brak motywacji personelu i niski poziom wiedzy personelu i pacjenta.

Spośród czynników zewnętrznych największy wpływ na powstawanie odleżyn mają:

  • ciśnienie proste, wywierane na tkanki miękkie przez kości z jednej strony i podłoże z drugiej;
  • boczne siły ścinające i rozciągające, które oddziałują w wyniku przemieszczania się skóry względem tkanki podskórnej i struktur podporowych. Tego typu zagrożenia występują zazwyczaj wówczas, gdy chory przyjmuje pozycję wysoką lub półwysoką;
  • tarcie powierzchnią ciała o podłoże. Zagrożenie tego typu może mieć miejsce, gdy chory z dużą nadwagą lub otyłością zmienia pozycję ciała.

Diagnoza odleżyn

Do oceny stopnia zaawansowania odleżyn służą specjalne klasyfikacje, na przykład skala Yarkony, Seilera, European Pressure Ulcer Panel i pięciostopniowa skala Torrance’a, którą w praktyce stosuje się najczęściej.

Skala Torrance'a

Według skali Torrance’a odleżyny oceniane są w stopniach 0-V:

  • Stopień 0 oznacza brak odleżyn.
  • Stopień I mówi o blednących odwracalnie zaczerwienieniach, widocznych pod wpływem lekkiego ucisku palca. Mikrokrążenie nie jest wówczas uszkodzone.
  • W stopniu II zaczerwienienie nie blednie pod wpływem nacisku palcem, co świadczy o uszkodzeniu mikrokrążenia. Może pojawić się też uszkodzenie naskórka, stan zapalny tkanek, obrzęk i pęcherze.
  • Stopień III obejmuje uszkodzenia skóry do granicy z tkanką podskórną, a w dnie rany mogą występować żółte masy uszkodzonych tkanek lub ziarnina.
  • Stopień IV objawia się uszkodzeniem tkanki tłuszczowej podskórnej, a dno rany pokrywa często brunatna martwica.
  • W stopniu V odleżyny obejmują mięśnie, kości, powięzie i stawy. Może im towarzyszyć czarna martwica.

Skala kolorowa

W edukacji rodziny i opiekunów chorego używa się tzw. skali kolorowej, w której obecność i rodzaj martwicy (albo jej brak) określa się barwami. Rana czarna oznacza martwicę suchą i mocno przylegającą. Jest to najczęściej głęboka odleżyna, wewnątrz której może znajdować się wysięk i kieszenie. Rana żółta wskazuje na martwicę rozpływaną, powstałą w wyniku gromadzenia się martwych komórek, głównie tkanki tłuszczowej. Jest ona zazwyczaj luźno związana z podłożem. Odleżynom tego typu często towarzyszy infekcja. Rana czarna to rana ziarninująca. Ziarnina jest żywoczerwona, delikatna i podatna na uszkodzenia. W ranie tego typu dochodzi do rozrostu naczyń włosowatych. Z kolei rana różowa jest w fazie naskórkowania. Komórki nabłonkowe z jej brzegów przemieszczają się do głębiej położonych warstw.

Czterostopniowa skala według Oxford Textbook of Palliative Medicine

Kolejna klasyfikacja odleżyn wykorzystywana jest w opiece paliatywnej. Jest to czterostopniowa skala według Oxford Textbook of Palliative Medicine. Stopień I określa blednące zaczerwienienie skóry, obrzęk, stwardnienie i odczuwane uczucie ciepła. Stopień II mówi o uszkodzeniu skóry do granicy z tkanką podskórną i pojawieniu się pęcherzy. Stopień III charakteryzuje uszkodzenia obejmujące tkankę podskórną. Uszkodzenie może się rozprzestrzenić do leżącej poniżej powięzi, ale przez nią nie przechodzi. Stopień IV obejmuje już zaawansowaną martwicę powięzi, mięśni i stawów.

Profilaktyka odleżyn

Możemy ograniczyć ryzyko powstania odleżyn, układając chorego na miękkich podkładach z indywidualnie dopasowanymi środkami pomocniczymi, takimi jak:

  • miękkie materace,
  • specjalne poduszki,
  • skórki,
  • wkłady z gąbki,
  • specjalne poręcze łóżkowe.

Zastosowanie sprzętu pomocniczego zapewnia stabilizację ciała chorego i redukuje ucisk. Należy też zmieniać ułożenie chorego co dwie godziny w ciągu doby, stosując ułożenie boczne 30o prawe, ułożenie na plecach, ułożenie boczne 30o lewe itd. Stosowanie trzydziestostopniowego nachylenia w pozycji na boku zimniejsza nacisk na krętarz większy, guzy kulszowe, kostkę boczną i pięty. Regularna zmiana pozycji ciała łagodzi nacisk międzyfazowy, czyli nacisk wytwarzany przez wyniosłości kostne i podłoże na skórę pacjenta. Idealne jest ułożenie na brzuchu. W ułożeniu na plecach unosimy wezgłowie łóżka o 30o, dzięki czemu zmniejszą się siły napijające. Przy układaniu pacjenta na boku należy pamiętać o rozdzieleniu jego nóg poduszką. Nie powinno się układać chorego w pozycji bocznej pod kątem 90o, ponieważ powoduje to nacisk na okolicę bioder oraz kostki boczne. Dobrym sposobem jest też wymoszczenie powierzchni siedzenia miękkimi poduszkami albo posadzenie chorego na wyściełanym krześle. Należy ponadto ograniczać czas spędzony w pozycji siedzącej do najwyżej dwóch godzin.

Bardzo dobrym i nowoczesnym rozwiązaniem są materace przeciwodleżynowe, najlepiej zmiennociśnieniowe, które wymuszają poprawę krążenia krwi w uciskanych naczyniach włosowatych. Materace tego typu zbudowane są z wielu komór naprzemiennie wypełnionych powietrzem. Ciągła zmiana ciśnienia w komorach materacu powoduje, że każda część ciała jest uwalniana na kilka minut z ucisku. Przydatne będą też poduszki przeciwodleżynowe, specjalne przeciwodleżynowe podkłady i pokrowce pod materac oraz krążki przeciwodleżynowe podszyjne, podlędźwiowe, podłokciowe i pod stopy. Można też wykorzystać podkłady ze skóry baraniej. Nie powinno się natomiast stosować podkładów gumowych i ceratowych.

Bardzo ważna jest też obserwacja oraz profilaktyczna pielęgnacja skóry chorego. Skóra powinna być czysta, sucha i dobrze nawodniona, ponieważ jej wysuszenie jest czynnikiem powodującym uszkodzenia. Przynajmniej raz dziennie trzeba oceniać skórę, ze szczególnym zwróceniem uwagi na miejsca intensywnie narażone na odleżyny. Myjemy skórę ciepłą wodą z dodatkiem delikatnych środków oczyszczających, a potem natłuszczamy i nacieramy, unikając masowania w okolicach wyniosłości kostnych. Natłuszczanie skóry zwiększa jej elastyczność, a masowanie poprawia ukrwienie.

W profilaktyce odleżyn ważną rolę spełnia też utrzymanie stałej temperatury otoczenia (około 20oC) i wilgotności (około 60oC). Odpowiednia wilgotność i temperatura zmniejszają wysuszenie skóry i zapobiegając urazom mechanicznym. Należy też eliminować narażenia skóry na wilgoć spowodowaną nietrzymaniem moczu, stolca, parowaniem skóry lub drenażem, poprzez nałożenie choremu cewnika, zastosowanie pampersów, podkładów i materaców osuszających skórę. Wilgotność zwiększa bowiem tarcie pomiędzy ciałem chorego a podłożem, co zwiększa ryzyko odleżyn. Konieczna jest też częsta zmiana bielizny osobistej i pościelowej. Bielizna krochmalona ma tendencje do tworzenia się zgięć, dlatego nie powinno się jej stosować. Ponadto krochmal pochłania roztocza, zwiększając ryzyko zakażenia rany.

Profilaktyka przeciwodleżynowa obejmuje też utrzymanie zakresu ruchów w stawach, poprzez stosowanie ćwiczeń biernych (poruszajmy kończynami chorego), które usprawniają przepływ krwi i zapobiegają przykurczom. Istotna jest też odpowiednia dieta, bogata w białko, składniki energetyczne i płyny. Ujemny bilans azotowy, odwodnienie i niskie stężenie żelaza zmniejszają bowiem elastyczność skóry i tym samym jej tolerancję na niedotlenienie. Niezbędne jest też wyrównanie niedoborów metabolicznych (żelazo, białko, elektrolity).

Literatura

  1. Buczkowski K., Krajnik M (red.), Opieka paliatywna. Warszawa 2009.
  2. Huber A., Karasek-Kreutzinger B., Jobin-Howald U., Kompendium pielęgniarstwa. Warszawa 2015.
  3. Jakimowicz-Klein B., Opieka nad seniorem. Warszawa 2014.
  4. Kózka M., Płaszewska-Żywko L., Diagnozy i interwencje pielęgniarskie. Warszawa 2015.